LA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

El capítulo siguiente trata sobre la forma de psicoterapia que aplico desde mi formación en ella (el año 1986) con un maestro muy querido para mí, mi padre, que me la enseño y aún continúa haciéndolo a través de publicaciones que yo desconocía y sigo descubriendo.
Siendo él un pionero en el país por entonces, luego yo transmití sus enseñanzas en la provincia en que vivo (Neuquén).

Consiste en un artículo que fue publicado por la revista MR Nº21 de la Sociedad de Medicina Rural de la Provincia de Neuquén en noviembre de 1992. Con bastante difusión entre el medio de la Salud Pública del país.

La trascripción de la entrevista realizada en el principio tiene por intención no solamente la propia del artículo; sino además la de estar convencido que esta forma de psicoterapia trasciende los obstáculos culturales con que a veces topan otras modalidades.
El paciente (Carlos) pertenece a la cultura mapuche de la comunidad de San Martín de los Andes. Por esos años (1987) yo trabajaba en el Hospital local.

Los conceptos de las terapias Cognitivo-Comportamentales están hoy en día muy “mediatizados” en programas de TV, cuando citan a profesionales que tratan los tipos de trastornos de ansiedad como el relatado abajo, y también son el basamento para muchos escritores que se dedican a las "publicaciones de autoayuda".

En aquel entonces, con mucho esfuerzo, capacité Psicólogos y Psiquiatras en la materia que en la actualidad me lo agradecen, pero en aquel momento, los primeros sospechaban que hubiese caído en algún delirio parafrénico, y los segundos me miraban tentados a prescribirme alguna medicación antipsicótica!.

La Terapia cognitivo-comportamental

Por Ricardo Musso (*)

Carlos: - Siento que se me apura el corazón, sobre todo de noche, cuando me estoy por dormir. Otras veces me duele la cabeza que parece que se me va a reventar. Esto me está pasando desde hace más de un mes. Los doctores me dicen que no tengo nada, pero yo siento todo esto y no sé que hacer.
Terapeuta: -Te noto muy preocupado por lo que sentís...
C: - Claro, porque además me estoy volviendo una persona que ya no hablo con mi señora, no juego con mi hijo. Cuando hablo con algún amigo, estoy pensando que me va a pasar algo. Ya no toco ni la guitarra que era algo que me gustaba mucho. Yo era un tipo muy divertido.
T: - ¿Qué cosas pensás cuando se te apura el corazón o te duele la cabeza?
C: - Pienso que me puedo morir de algo al corazón o al cerebro. Yo tuve un tío que murió de eso. Tenía problemas de presión y un día tuvo un derrame y quedó medio paralítico, después se murió del corazón.
T: - ¿Por qué pensás que eso también te puede pasar a vos?. Esas cosas no se heredan y menos de un tío.
C: - Bueno... Yo no sé que pensar. Le voy a hacer una pregunta, ¿usted cree en
que alguien le pueda hacer otro...?
T: - ¿En el daño?
C: - Sí...
T: - ¿Por qué pensás que alguien puede querer hacerte un daño?
C: - Es que yo siempre fui una persona trabajadora, divertida, tengo una casita
que me la arreglé bastante bien, tengo una linda señora, joven, un hijo y otro
que está por llegar en febrero...
T: - ¿Pensás que alguien quiere hacerte un daño porque te tiene envidia...?
C: - Sí...
T: - Bueno, mirá, yo respeto a las personas que creen en el daño, pero prefiero creer en el “gran poder” que tiene nuestra mente. En el poder que tiene para fabricar ideas y pensamientos que, si no sabemos frenar, nos llevan por caminos muy raros. A veces hasta nos pueden “hacer perder”.
C: - Eso es lo que me pasa a mí, me la paso todo el día pensando en esto. Y por ahí siento que me pierdo.
T: - Exacto, y esas ideas que fabrica tu mente durante todo el día hace que sientas que se te apura el corazón, y que te duela la cabeza.
Y las ideas hacen que sientas esas cosas porque así como si tenemos una idea que nos dice que queremos mover una pierna, la movemos, gracias a algo que tenemos adentro del cuerpo que se llama sistema nervioso central, también tenemos otro sistema nervioso que se llama autónomo y que son como unos nervios que se conectan con nuestros órganos como el corazón, los pulmones, los riñones. Cuando tenemos pensamientos sobre que algo nos puede pasar en alguno de esos órganos, ese sistema nervioso se pone, en movimiento y puede hacernos sentir cosas en ésos órganos. Puede hacer que se te apure el corazón, o que no puedas respirar bien, o que hasta te duela la cabeza.
Somos seres inteligentes, vos sos una persona muy inteligente, por eso tenés tanta producción de pensamientos e ideas. Las personas que no son inteligentes no tienen ideas porque no piensan en nada. En cambio en tu caso tu mente es muy poderosa. Tenés que aprender a controlarla, a controlar esas ideas ya que no te sirven de nada, ya que no te vas a morir por un paro al corazón o un derrame en el cerebro, porque están sanos. Tenés que quedarte con las ideas que fabrique tu mente que te sirvan para algo. Todos fabricamos ideas que nos sirven y otras que no tienen ninguna utilidad. ¿Cómo llamarías vos a esas ideas que dan vuelta todo el tiempo en nuestra cabeza y que no nos sirven para nada si tuvieras que ponerles un nombre..., despectivo?.
C: - Y... ¿que son pavadas..?
T: - Bien, ¿y si le pusieras un nombre más duro todavía...?
C: - Y..., boludeces...!

OBJETO, FIN Y MEDIOS DE TRABAJO EN LA TERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL

Si bien la expresión terapia cognitiva se encuentra estrechamente asociada a los métodos terapéuticos propuestos por Aaron Beck (Kazdin, 1983, p.266) para el tratamiento de la depresión, en la actualidad se la aplica para referirse a un conjunto de técnicas usadas para la “modificación cognitiva de la conducta” y son de utilidad para el enfoque de obsesiones, fobias, trastornos hipocondríacos, ansiedad generalizada, de pendencia a tóxicos y otras.

- El objeto de trabajo para las terapias cognitivas-comportamentales, está compuesto por todas aquellas autoverbalizaciones, ideas, pensamientos que el sujeto se autoadministra en relación a su interpretación de hechos externos o internos y que, de acuerdo a las investigaciones que teóricamente sustentan esta forma de terapia, conforman la base de sus reacciones emocionales y comportamentales.

- El fin del trabajo está puesto en dotar al individuo de una serie de “herramientas” que le permitan generar una postura de autocrítica ante su propia producción ideativa, una confrontación de esas ideas con los datos que le proporciona la realidad y una cierta habilidad para el control y la transformación de esas ideas, buscando con ello la modificación de las reacciones antes mencionadas.

- Los medios de trabajo con que cuenta el terapeuta para arribar al fin propuesto, están conformados por una serie de técnicas que, a lo largo de años de investigación, han probado su eficacia. Entre ellas pueden mencionarse: la Terapia Racional Emotiva (T.R.E.), desarrollada por Albert Ellis, (Ellis, 1962, p.17); Entrenamiento de autoinstrucción, cuyo aporte más importante en los últimos años fue recibido de Donald Meichenbaun; Solución de problemas, cuya estrategia se basa en la metodología de resolución de problemas propuesta por John Dewey, y otro cúmulo de técnicas, no menos importantes y eficaces entre las que se cuenta la Terapia de la atribución; la Adquisición de habilidades de “enfrentamiento” ; Entrenamiento en Asertividad (1) y la Detención del Pensamiento (Kazdin, 1983, p.267).

BASAMENTOS TEORICOS

Teóricamente, se plantea que las “personas no reaccionan emocional o conductualmente ante los acontecimientos que encuentran en su vida; mas bien, las personas causan sus propias reacciones según la forma en que interpretan o valoran los acontecimientos que experimentan” (Ellis, 1962, p.17). Sobre la base de una tendencia innata, a responder emocionalmente en forma particular a determinados estímulos, por un lado, y un cúmulo de valores básicos y creencias adquiridas en la interacción social, por otro, interpretamos o consideramos los hechos que ocurren en nuestras vidas. Estas formas de interpretación, muchas veces, se encuentran “vivenciadas” por determinados procedimientos lógicos que impiden que nuestros pensamientos sean reflejo (en sentido Marxista), lo más fiel posible, de la realidad.

Entre estos procedimientos lógicos, Beck destaca:

-La inferencia arbitraria que define como el proceso de sacar una conclusión cuando no hay evidencia en la realidad o es contraria a la conclusión.
Este tipo de pensamiento, normalmente es autorreferente. Por ejemplo, una persona ve pasar a un conocido que no lo saluda por estar mirando hacia otro lado de la calle y piensa: - “lo hace para no saludarme”.

-La excesiva generalización (suprageneralización) que implica el proceso de realizar una generalización sobre la base de un único hecho. Por ejemplo los pensamientos del tipo “no sirvo para nada”, cuando se ha tenido un único fracaso aislado.

-La amplificación que describe como la propensión a exagerar el significado o la importancia de un hecho particular (el catastrofismo). Un ejemplo de esto son las ideas de tener un cáncer, una hemorragia cerebral, un infarto, ante alguna sensación física, por el temor a morir (Ellis, 1962, p.l33).

LAS CREENCIAS IRRACIONALES (CI)

Ellis califica al producto ideativo proveniente de este tipo de procedimientos lógicos (arriba descritos) como irracionales y los agrupa bajo el término de Creencias Irracionales (Ci)

Define la irracionalidad como: “cualquier pensamiento, emoción o comportamiento que conduce a consecuencias contraproducentes y autodestructivas, que se interfiere deforma en la supervivencia y felicidad del organismo” (Ellis, 1962, p.28).

Para este autor, el objetivo de la terapia cognitiva apunta al descubrimiento de estas creencias irracionales y la facilitación a la persona consultante, como instrumento de autoayuda, de la utilización de procedimientos lógico-empíricos de la investigación científica: preguntando, debatiendo, poniendo en duda y discutiendo dichas creencias, a fin de que las abandone y que adopte otras nuevas y más apropiadas.

El acento está puesto en la adquisición de la habilidad de detección, análisis y modificación de este tipo de pensamientos irracionales, ya que la diferencia entre las personas mentalmente perturbadas y las que no lo están, a modo de ver de Mainchenbaun, no está en la ausencia de los pensamientos irracionales per se, sino en las técnicas utilizadas para enfrentarse a esos pensamientos (Ellis, 1962, p343).

LIMITES ETICOS

Se ha dicho, en relación a las terapias cognitivas, que éstas conforman una serie de procedimientos para el llamado “lavado cerebral”. Es dable mencionar, en este sentido, que el estilo de terapia es de tipo directivo-activo ya que el terapeuta interviene activamente y da instrucciones precisas en los encuentros. Pero, por otra parte, es también una creencia el pensar que las personas cambian fácilmente sus modos y contenidos de pensamiento. Está probado que solo lo hacen cuando, realmente, los suyos no alcanzan para una explicación eficiente de los hechos y se enfrentan a argumentos más convincentes y que le reportan un beneficio empírico a sus intereses personales. De todos modos no parece ser esta una crítica convincente ya que, en toda terapia, se produce un intercambio cognitivo del que podría resultar el efecto tal creencia mencionada.

De todos modos, parece ser cierto que toda psicoterapia se propone cambios en aquellos aspectos que perjudican al individuo, en función de esta última razón es necesario que toda persona (profesional) que tenga como objetivo asistir a un sujeto en estado de sufrimiento psíquico, sepa revisar sus propios contenidos ideativos, ya que de otra forma se corre el riesgo de favorecer el status quo de la persona sufriente.

El condensado pasaje con que se inicia este escrito merece una reflexión. Por lo antes dicho, los límites éticos de la modificación del comportamiento cognitivo están dados por el consultante mismo. No se le exige que deje de creer en algo de lo que está convencido. Se le presenta otra perspectiva de interpretación sobre los hechos que tenga un basamento lógico-empírico (2) . Luego, en este caso, se lo induce a descalificar aquellas ideas que no le prestan “utilidad” basándose en los conocimientos obtenidos de la investigación sobre el gran poder mitigador que tienen las rotulaciones verbales descalificadoras en las ideas irracionales (3) y, lo que es más importante, se lo instruye en una herramienta de autocorrección, con la que el sujeto, a posteriori, evaluará sobre la conveniencia de abandonar o no dicha creencia. Aspecto del tratamiento que no figura en este artículo por razones de espacio.

CONSIDERACIONES FINALES

Deseo mencionar que el propósito de este texto es dar a conocer a los trabajadores del área de salud, en esta breve síntesis, esta corriente psicoterapéutica que, aunque ya que lleva más de 35 años de evolución, aún es poco conocida en nuestro medio.

Al igual que las llamadas terapias comportamentales, las cognitivas, consideran la psicoterapia, en gran parte, más como un proceso educativo que curativo. Esta posición científica ante el enfoque de los trastornos psicológicos, permite a otros miembros del equipo de salud la utilización de las técnicas que las componen y que antes se reservaban para los especialistas en la materia. En publicaciones posteriores daré a conocer algunos de los instrumentos técnicos mencionados y que a mi, particularmente, me han resultado de mayor utilidad.

Seleccioné el siguiente video de Youtube pará ejemplificar lo redactado en el artículo a través de un análisis musical. Está confeccionado por el psicólogo Joel Esparza Narváez de México.

- NOTAS

(1) Asertividad: es un término acunado por la psicología para expresar la capacidad de un sujeto para exponer sus opiniones y deseos en cualquier ámbito y momento que lo juzgue oportuno.
(2) A. Ellis p. 54 menciona 23 estudios en los que se ha encontrado una estrecha correspondencia entre las ideas y las manifestaciones fisiológicas.
(3) La técnica de la “Boludez” -Juan R. Musso, 1986, pag.39- tiene su basamento operativo en la prescripción de Freud acerca de rotular 1a fobia de Juanito a los caballos blancos como una “tontería”.

- REFERENCIAS

-KAZDIN, E. Alan (1933). Historia de la Modificación de la Conducta. Bilbao. Ed. Desclee de Brouwer.
-ELLIS, Albert y col. (1981). Manual de Terapia Racional-Emotiva. Bilbao. Ed. Desclee de Brouwer.
-MUSSO, Juan R. (1987). Teoría de la Neurosis de la Terapia del Comportamiento no Conductista. Mimeo. Grupo Rosarino de Estudios Psicológicos.

(*) Psicólogo del sector de salud psicosocial del Hospital Dr. Ramón Carrillo de San Martín de los Andes, provincia de Neuquén.

Ricardo Musso